洛阳职业技术学院
学校安排实习学生住宿登记表
| 姓名 | 性别 | 出生 日期 | 学号 | ||||||
| 专业 | 班级 | 班主任 （职业导师） | 专业导师 | ||||||
| 本人身份证号码 | 家庭详细住址 | ||||||||
| 实习单位 | 房东姓名 | 房东 联系电话 | |||||||
| 本人电话 | 家长身份证号码 | ||||||||
| 父亲姓名 | 联系电话 | ||||||||
| 母亲姓名 | 联系电话 | ||||||||
| 是否已交协议书和告家长书 | |||||||||
| 住宿点详细地址 | |||||||||
| 家长（监护人）意见 | 我已经了解学生住宿点的具体位置、宿舍内环境、宿舍周围环境、安全情况等，督促学生做好各种安全的自我防范工作，同意在此地住宿。 签字： 日期： | ||||||||
| 实习大组长意见 | 签字： 日期： | ||||||||
| 班主任（职业导师）意见 | 签字： 日期： | ||||||||
| 学工办意见 | 签字： 日期： | ||||||||
| 备注 | 1、交表时请将本人及父、母亲身份证复印件粘贴在本表背面。 2、班主任将此表收齐后交学工办存档。 | ||||||||
填表时间： 年 月 日
